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“重大疾病险”，说白了就是投保人如果罹患了保险条款中列出的某种疾病，并符合保险合同的相关约定，就可以获得保险公司相应的赔偿。
但，西安村民赵先生怎么也没想到，2018年在业务员游说下购买了太平洋“重大疾病险”，今年春节期间被诊断为肿瘤后，太平洋保险公司却以制式合同条款中有约定为由直接终止合同。
为何卖保险说的千好万好，理赔时却是千难万难。
实际上，保险理赔受阻并非个案，所谓“雪中送炭”的保险其实有着不少的误导和陷阱。
“本想获得‘雪中送炭’，结果遇上了‘雪上加霜’。”
重大疾病险里的“弯弯绕”，让普通人有些晕，即便是保险业内人也吃过亏。
案例
参加指定体检,万万没想到…
路某与江某是两口子。
在投保之前，路某夫妇到平安人寿陕西分公司指定的体检单位进行体检，体检报告显示，江某体重轻度微胖，其他项目未见异常。
2016年6月30日，江某作为投保人及身故保险金受益人，为被保险人路某在平安人寿陕西分公司处投保。2016年7月8日，路某作为投保人及身故保险金受益人为被保险人江某在平安人寿陕西分公司处亦投保了上述险种。
换句话说，夫妻二人互保。
不幸的是，“意外”比“明天”先来了。还在保险合同履行期间，江某病故。
理赔时，平安人寿陕西分公司以江某未履行如实告知义务为由，解除双方签订的合同。
面对保险公司这波操作，路某无奈只好起诉。
法院认定，被投保人在保险期内身故，保险公司没有证据证明路某及江某投保时存在故意或重大过失不履行如实告知义务，也未提供证据证明路某或江某对健康体检报告篡改造假，所以应按照涉案保险合同约定向路某支付保险金并豁免江某身故后的保险费。
业务员说可以投保，但是…
2008年1月22日，中国人寿西安分公司业务员罗某向邓某介绍了两款险种：康宁终身人寿保险和国寿住院费用补偿医疗保险。
邓某告诉业务员罗某自己患有慢性肾功能不全，出院不久，病情也已好转，能否加入保险，罗某答应没问题，可以投保。
话都说到这个份上了，于是双方隔日就签了一份保险合同。合同签订后，邓某从2008年1月23日至2010年1月23日三年中每年各交给人寿西安分公司两项保险费1240元。
2011年1月22日，邓某交保险费时被拒收，2月份人寿西安分公司高陵支公司又向邓某发了解除保险合同通知书。保险公司单方突然变卦，邓某当然不予认可。
2012年6月20日，邓某因病住院45天，医疗费7.99万元，按合同约定属于人寿西安分公司承担的重大疾病范围。为此，邓某多次要求赔偿。
可是，在中国人寿西安分公司看来，签订合同时邓某已是慢性肾功能不全（衰竭期），并准备好做肾移植手术，保险公司不知道这个情况。虽然邓某表示已向业务员告知病情，业务员也说可以保险，但未能提供相关的证据证明，且按个人保险单客户保险声明第五条约定，业务员的解释和保险条款相违背，应属无效民事行为。
法院最终审理认定保险公司在合同成立二年后解除《保险合同》不符合相关规定，但邓某要求支付保险赔偿金47000元的主张也不予支持。
"重大疾病”的两种解释
2016年1月1日，郭某与新华人寿保险公司签订一份名为“健康无忧C款重大疾病保险”的《保险合同》。
2017年11月10日，郭某身体不适住院治疗，几天后实施手术。
出院后郭某提出理赔，新华人寿保险公司于2018年3月7日作出《理赔决定通知书》，认为郭某不构成赔偿条件，不能赔偿。
通俗地说，保险公司认为这不属于保险合同中的“重大疾病”。
对“重大疾病”的不同解读，这是双方争议的核心和关键。
一审法院认为，重大疾病是指医治花费巨大且在较长时间内严重影响患者及其家属的正常工作和生活的疾病。依据原告所患疾病的医院病理诊断分析，郭某所患疾病符合重大疾病的特征，依通常人的理解应为重大疾病。并且双方签订的保险合同，未将郭某所患疾病列入责任免除范围内。故应赔偿郭某重大疾病保险金20万元。
理赔时却告知不在合同期
2009年7月23日，杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部投保了《金泰人生(C款)终身寿险（分红型）》4份、《附加金泰人生重大疾病保险》4份、《悠然人生意外伤害保险》5份、《附加意外伤害医疗费用医疗保险》3份。
投保后，杨某按时交纳了2009年至2013年的保费，2014年，因未在当期合同生效日及宽限期内缴纳保费，导致杨某投保的《金泰人生(C款)终身寿险（分红型）》及《附加金泰人生重大疾病保险》的合同效力中止。2016年3月4日，杨某又办理了保险合同复效手续，并补交了2014年、2015年的保费5520元及利息363元。
2016年2月20日至2016年3月2日，杨某入住陕西中医肝肾病医院，被诊断为：急性左心衰竭、慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压等。
2016年5月26日，杨某向太平洋人寿西安支公司提出《人身保险理赔申请书》，太平洋人寿西安支公司以保险事故发生未在合同有效期内为由拒赔。
一审法院认为，杨某在办理保险合同复效时已经补交了2014年、2015年的保险费及利息，保险公司应向原告杨某支付保险金4万元。太平洋人寿西安支公司不服上诉，二审法院维持原判。
业务员家人买保险也遭拒赔
“我本身就从事保险行业，但没成想给老父亲购买的保险理赔时竟然遭到拒赔！”已在保险行业从事多年的谢先生一脸无奈。
作为一个卖保险的，却要以投保人身份申诉，因为卖保险的把卖保险的给坑了，这让他感觉很是滑稽！
谢先生介绍，2017年底参加保险行业组织的一个联谊会，会场一位认识的泰康保险同行说公司一个员工年底业务单还差几单，希望帮忙买一单。大家都是同行，为完成任务相互签单的事情比较多，而且也没有多少钱，就直接为父亲办理了一份。
根据提供的泰康在线《汇中住院保电子保险单（正本）》显示，保险责任名称分别是：疾病住院医疗保险，保险费100元；人身意外伤害身故/伤残保险，保险费40元；附加意外伤害医疗保险，保险费40元。保险时间为2018年1月1日至2018年12月31日。
2018年12月份，谢先生父亲在家中干活时意外受伤，住院第一时间就通知了泰康保险公司，对方称等治疗完毕后拿着资料理赔。
在理赔时，对方给出的理由却让谢先生十分不解：“因客户名下未带出保单且也未查询到保单”。
进一步查询才发现，当初业务人员录入信息时把信息填错了！投保人名字是谢先生的父亲，但身份证号码却是谢先生本人的。如此张冠李戴，还是堂而皇之的通过了泰康保险的核验。
在多次理赔无果的情况下，谢先生向银保监会消保局投诉，但被告知这事属于他与保险公司之间的民事纠纷。这让谢先生很茫然，不知道下一步该怎么办。
内部人士说
“只说收益不谈风险，一份合同两种不同的意思表达。”一位已经离开保险行业张先生介绍，他从事保险行业有5年多时间，也有团队。
他说，业务员明知投保人患病是不能通过保险系统的，但为完成任务，利用投保人急于报销的心理鼓动其投保，以口头约定，从而隐瞒病情通报系统审核投保成功，至于能否成功报销，就看公司内部审核严不严。
保险公司并不傻，对于业务员与投保人私下行为，一些《保险合同》都有明确规定，即：“业务员的解释和保险条款相违背，应属无效民事行为。”而这一行字在就隐藏在冗长晦涩详细条款中，动辄几十页的《保险合同》不细看，你真的很难发现。
“密密麻麻的条款根本看不明白，一条条都是‘弯弯绕’！”
最终的结果往往是，有的投保人投了保，拿不到理赔，更打不赢官司。
制式的保险合同中，其实还隐藏了许多个“保险责任”和“除外责任”(或称为“责任免除”)条款，这些相当重要条款就是保险公司规避责任或者拒赔的理由。
关键是，投保人往往认为投保寿险和重大疾病，只要患病都能理赔，但事实并非如此，而且，很多理赔只能是一次，就被保险公司解除了保险合同。只是，业务员往往并不会点透这一点。
“不会有一款让你两头都沾光的保险！”业内人士黄先生说，像很多分红型附加重大疾病保险，投保人看到合同里写着几个险种及款式，但保险公司怎么可能会让既享受分红又赔付重大疾病保险金，因为一旦患病报销之后，保险公司就直接将合同单方解除了。
法官说
从2015年到2019年8月31日，12315投诉举报指挥中心共受理涉及“保险”的投诉案例看，主要问题有：一是消费者在购买车辆时，商家强制消费者购买保险；二是车辆出险时保险公司要求在指定的4S店维修车辆；三是保险公司业务人员承诺的保险项目与实际不符。
保险法实务专家张宏雷说，保险公司的价值和意义，就在于出现风险的时候，它挺身而出，它雪中送炭。保险业和保险公司，应该回归自己的这个传统和它的核心意义。
西安市中院一位曾参与多起审判保险合同纠纷案的法官说，之所以出现拒赔或难理赔的事情，主要是投保人风险意识不强，在购买保险前，过多关注了利益部分，对保障条款和可能存在的风险认识不足，盲目听信销售人员。
第二是维权意识不强，当因保险合同问题发生纠纷时，好多人感到束手无策，不知道找谁来解决问题。
第三是法律意识不强，在依法保障自身利益、保留合法证据等方面比较欠缺。
谈到保险合同中出现“保险公司设置解释权”这个问题，这位法官表示，依据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”一些投保人通过这样条款，拿回了自己的收益。
欺骗投保人，罚！罚！罚！
中国保监会官方网站显示，上半年，陕西13家保险代理机构因为违反了《保险法》第131条第1项，而被处以5万到12万不等的行政处罚。
1.中国农业银行股份有限公司西安尚朴路支行 ；
2.中国农业银行股份有限公司西安凤城五路东段支行 ；
3.中国农业银行股份有限公司西安梨园路支行 ；
4.中国农业银行股份有限公司西安科技二路支行 ；
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6.中国邮政储蓄银行股份有限公司乾县支行；
7.中国邮政储蓄银行股份有限公司山阳县北新街支行 ；
8.中国邮政储蓄银行股份有限公司西安市凤城八路支行 ;
9.中国邮政储蓄银行股份有限公司大柳塔支行;
10.中国邮政储蓄银行股份有限公司渭南市分行;
11.中国邮政储蓄银行股份有限公司靖边县支行;
12. 中国工商银行股份有限公司西安南大街支行;
13.中国工商银行股份有限公司西安阎良区人民路支行
百理君查阅《保险法》，其中第一百三十一条是这样写的：“保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：(一)欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人。（二）……”
显然，上述13家机构到底干过什么，怕是不难猜到……
转自：八百理
主要事实来源：华商报
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