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这是一个真实的故事：2007年8月21日18时42分，湖南省电力公司所属娄底电业局新化县电力局110kV河东变10KV河桥Ⅱ线3147隔离开关恢复电缆头接线作业现场，发生人身触电事故，死亡1人。现将有关情况通报如下：一、事故简要经过 8月19日，110kV河东变10KV河桥Ⅱ线314线路发生单相接地，经查系314开关下端到P1杆上3147出线刀闸电缆损坏，需停电处理。8月20日晚，新化县局生技股主任胡××、生技股线路专责朱××、变检专责刘××、变检班班长龙××、配网110班副班长朱××在生技股办公室商量处理方案。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班龙××担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147刀闸（因刀闸合不到位），班长王×为工作负责人。8月21日，配网110班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关更换工作；变检班龙××持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。12时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。16时30分，配网110班完成3087、3147两组隔离开关更换、拆除现场安全措施后，由工作负责人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。17时30分，电缆中间头处理工作将要结束，线路专责朱××电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。18时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙××说要带人去变电站内恢复314间隔柜内电缆接线，当时刘××说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙××说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。18时22分，龙××在变电站控制室内向县调调度员段××汇报说：“老段，我工作搞完了，向你（二人开始开玩笑，调度：向老人家汇报啊；龙××：向老人家汇报）汇报”。18时25分，龙××与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥Ⅱ线P1杆工作现场，也没有向在现场的其他作业人员说明已办理工作票终结和向调度汇报的事。此时，王×已到现场并准备进行河桥Ⅱ线3147隔离开关与电缆头的搭接工作，龙××等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱××、变检专责刘××均在现场。18时29分，县调段××下令维操队将河东变河桥Ⅰ线308、河桥Ⅱ线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。18时42分，维操队在恢复河桥Ⅱ线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。 二、事故原因： 1．变检工作负责人龙××在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并向调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《电力安全工作规程》（发电厂与变电站部分）第3。5。5条“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向运行人员交待所修项目、发现的问题、试验结果和存在问题等，并与运行人员共同检查设备状况、状态，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。经双方签名后，表示工作终结”。 2．王×在完成刀闸更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线已拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《电力安全工作规程》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。 3．县调调度员段××工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向维操队下达送电指令。违反《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）第5。2条“值班调度员或线路工作许可人必须将线路停电检修的工作班组数目、工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人（包括用户）的工作结束报告，确认全部工作班组均已竣工，接地线已撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。 三、暴露的主要问题： 1．县局生产管理缺乏统一指挥与协调。对多工种作业，单位行政正职或分管副职没有按规定到现场监督把关，又没有明确专人统一指挥、协调；现场管理混乱，违章行为严重，且处于无人指挥、无人监护的状态下工作。 2．县调管理不规范。其主要表现一是调度联系工作、接发调度命令极不规范；二是线路办理许可开工手续错误，在线路没有停电的情况下就给工作负责人办理线路工作票开工；三是指令票拟写错误，四是调度员值班纪律涣散。 3．“两票”执行不到位，没有严格按《电力安全工作规程》及省公司“两票”补充规定正确使用工作票。3087、3147两组隔离开关更换并非事故抢修，使用事故抢修单（配网110班0708005）进行工作是不对的；做电缆中间头的变电班电缆工作票（变检班0708007）按线路工作票来办理工作许可；调度对外线班防腐工作票（豫能电建0708002）比设备停电时间提前三小时开工等等。另外、20日晚上商定的、为配合做电缆中间头而进行的拆、接电缆头工作未列入当天工作票的工作内容，拆、接电缆头属于无票工作。这些现象的出现反映了员工培训不到位，执行《电力安全工作规程》能力差，工作票出现严重漏项或错误。 4．生产管理上执行力不强。如保证安全的规章制度、现场把关制度、检修提醒制度、调度管理制度、检修信息上网公示、“百问百查”活动等要求都不能得到有效的贯彻执行。 5．员工安全意识、保命意识不强。配合搭接电缆头作业人员王×、龙××等，在明知安全措施不全的情况下，登杆进行电缆头搭接工作。 四、防范措施 1．结合安全生产和优质服务“百问百查”活动，立即在系统内开展安全生产整顿，娄底电业局同时启动I级安全预警。各单位立即组织召开“8。21”事故扩大分析会，认真分析事故的经过、原因和暴露的问题，并根据暴露的问题结合本单位实际举一反三认真分析和讨论，查找生产管理尤其是农电生产管理上存在的主要问题。各电业局要组织和督促所属县局（含代管公司和股份制公司）召开“8。21”事故扩大分析会，要对“百问百查”活动进行再动员，结合实际深入开展安全生产“问、查、改”，对于安全生产深层次的问题要专题分析和研究，制定整改措施，监督整改。9月1日前，娄底电业局制订一级安全预警期间整顿实施方案，并报省公司安监部和农电部。 2．加强调度管理。省调要根据“8。21”事故暴露出的县调管理问题，开展调度系统查隐患、堵漏洞活动，规范调度行为和调度术语、整顿调度工作作风，严肃调度纪律，切实提高各级调度管理水平。 3．进一步明确和规范市、县局各职能部门安全生产管理职责，做到各司其责、管理规范。 4．进一步加强“两票”管理。各单位、各相关部门必须严格执行工作票和操作票有关规定，针对事故中暴露的问题进行分析和培训，特别要加强工作票负责人、工作票签发人、工作许可人、现场把关人的培训，正确使用工作票和操作票及事故应急抢修单。 5．加强标准化作业管理工作。加强标准化作业的指导，制定切合实际的标准化作业指导书，引导作业人员正确使用标准化作业指导书。同时，要加强相关技术规程、规范的执行，做好设备检修后的试验和验收工作。 6．严格执行现场把关制度。各单位要明确现场把关人的职责，严格按《国家电网公司安全监督规定》做好现场监督工作。 7．加强全员培训，提高员工安全意识。在今年已进行培训的基础上，再次对员工进行《电力安全工作规程》知识和执行力的培训，让员工全面掌握《电力安全工作规程》，自觉执行《电力安全工作规程》。 8．强化执行力建设，切实提高执行力。充分重视安全生产管理不到位的问题，严格按省公司有关规定执行生产管理工作。省公司再次重申：凡计划性检修或提前一天安排的临时性检修，其检修信息都必须上网发布。对于现场违章人员的处理严格按省公司违章下岗处理规定执行到位，并要进行监督。 五、事故责任人处理意见（略）。
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