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案例一 ：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金案
关键词（团意险、伤残鉴定、伤残赔偿金、医疗费）。
保单信息：
险种：团体意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，附加意外伤害住院津贴保险。
保险期间：2013年1月1日至2013年12月31日
被保险人田某因意外造成手指缺失，理赔人员经验伤确认被保险人伤情符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第六级三十项所述残疾程度标准，故直接赔付被保险人伤残赔偿金及保单承保其它附加险的赔款。
2013年1月27日，被保险人田某在车间往机器中续料的过程中，不慎被机器绞伤右手，经医院治疗后出院诊断为右手拇指远节缺失；右手食、中、环指缺失。医疗费共计37941.64元，其中门诊医疗费741.20元，住院医疗费25735.34元。
案件处理：
被保险人田某住院时间自2013年1月27日至2013年2月28日止，共计32天。经医疗跟踪及审核确认被保险人右手拇指远节缺失,右手食、中、环指缺失的伤情属实，符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第六级三十项目所述残疾程度，即“一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三个以上手指缺失者，最高给付比例15%”。由于被保险人的伤残程度可以由保险公司直接判定，未要求被保险人到司法鉴定中心进行评定。
根据保单承保内容赔付被保险人医疗费20,000元；住院津贴870元；伤残赔偿金15,000元,累计赔付35,870元。计算公式如下：
门诊医疗费：（741.20 - 100）× 80% = 512.96元，已超门诊限额500元，故按限额500元赔付。
住院医疗费：25,735.34（已剔除非医保用药）×80% = 20588.27元。
医疗费赔付合计:500元+20,588.27元 = 21,088.27元，因保单承保限额为20,000元，故按限额20000元赔付。
住院津贴：30元/天×（32天-免赔额3天）= 870元
伤残赔偿金：100,000元× 15% = 15000元
经验启示 ：
通过对被保险人伤残情况的具体确认，对于伤残程度比较容易判定，如本案中肢体结构缺失的案例，不需要客户到鉴定中心进行伤残鉴定，保险人可以按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所述残疾程度直接评定并赔付；相反，如果根据医疗诊断、病历及专家组意见，仍不能评定残疾程度，则需到司法鉴定中心，依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准进行鉴定，保险人根据最终鉴定结果，确定是否赔付伤残赔偿金。
另：本案例中的伤残程度评定是参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（旧标准），如果按照2014年1月1日启用的新标准--《人身保险伤残评定标准》进行评定，根据新标准内容7.3中的注释“一拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%，食指、中指各占一手的18%，无名指和小指各占一手功能的9%”，计算伤者右手拇指远节缺失；右手食、中、环指缺失的双手缺失比例为（18%+18%+18%+9%）÷2=31.5%，符合新标准中的“7.3内容中“双手缺失（或丧失功能）大于等于30%，伤残等级为8级”的规定，赔偿比例为30%,故保险人应赔付伤残赔偿金30,000元。
案例二 ：有效化解评残标准不一致的保险纠纷案。
关键词（驾驶人意外、交通事故、伤残评定）。
保单信息：
险种：机动车驾驶人员意外伤害保险。
保险期间：2011年1月21日至2012年1月20日。
2011年5月19日，被保险人刘某驾驶货车与前方车辆相撞，致刘某受伤，经交警认定刘某负事故全部责任。半年后，经司法鉴定，刘某伤情分别符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》八级和十级伤残。
案件处理：
经查勘，此事故真实确凿，为保险期间内保险事故，属于保险责任。但被保险人提供的伤残鉴定报告，是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667－2002）》标准，而非驾驶人意外伤害保险所规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，故只能根据其具体伤情参照人身险残疾标准评定伤残程度。
据伤残鉴定和病历资料显示，刘某因“右足第三、四、五趾缺失，拇指、第二趾活动明显受限，功能完全丧失。右足弓结构完全破坏。左踝关节活动障碍，左踝关节僵直，功能完全丧失。右小腿肌萎缩4.0CM，左大腿肌萎缩3.0CM，体表疤痕形成达体表面积的5%”。经对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该伤情符合比例表中的第二十四项标准，即“一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失”的残疾程度，对应伤残等级为五级伤残，最高给付比例为20%。
理赔人员经过与刘某沟通，详细解释了其购买的机动车驾驶人员意外险条款中适用的评残标准的依据及评定结果，最终被保险人同意我司的赔付结果。
另外，如果按照2014年1月1日启用的新标准--《人身保险伤残评定标准》评定，根据新标准内容7.5中有关要求“一足足弓结构完全破坏（9级），一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能（8级）”及8.2中“皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%（9级），同时还根据新标准中多处伤残评定原则，即“多处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论”， 最终，本案中被保险人被评定为人身保险8级伤残，给付比例为30%。
经验启示 ：
本案件的争议焦点是评残标准，被保险人自认为由交通事故造成的损伤，理应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行评定，但是经过理赔人员耐心的解释，能够有效化解争端，避免了保险合同纠纷案的发生。
另，案件中被保险人刘某在交通事故中负全部责任，其本人受伤发生的费用，交通事故中另一方当事人没有责任赔付，只能通过其投保的驾驶人员意外保险赔付。并且，被保险人并不清楚评残的依据标准。如果在出险后，理赔人员能够对此类伤情较严重，后期需伤残评定的案件，进行有效的医疗跟踪和理赔指导，将会减少类似争议的发生。
案例三 ：自发性气胸是否属于先天性疾病的法院调解案。
关键词（学幼险、先天性疾病、气胸、法院调解）。
保单信息：
险种：学生幼儿意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿疾病住院医疗保险。
保险期间：2005年9月28日至2006年9月27日止
2006年9月28日至2007年9月27日止
被保险人孙某因左侧自发性气胸住院治疗后，向保险人提出索赔，要求在其投保的学生、幼儿意外伤害保险附加疾病住院医疗保险项下赔偿。经医疗审核人员查询相关疾病资料并向专家咨询，认为此病属先天性疾病,遂作拒赔处理，但被保险人持不同意见并提出诉讼请求。法院不支持保险人的拒赔理由，经法院调解后，最终赔付。
案件处理：
接到被保险人报案后，理赔人员要求被保险人提供有关的单证资料。经医疗审核发现，被保险人被诊断为左侧自发性气胸、左上肺大泡，共发生医疗费10,619.06元。病历主诉显示其住院前2月前有气胸史，曾住院治疗。经查询该疾病相关资料，并请教医疗专家，认为此病为先天性，属除外责任，故对此案作拒赔处理。
客户收到拒赔通知后认为被保险人所患疾病并非属于先天性，病历记录不能证明其所患疾病为先天性。保险人以此为理由拒赔没有法律依据，遂诉讼至法院。
此案争议焦点在于被保险人所患疾病是否属于先天性。根据被保险人病历记载，被保险人术后诊断为左肺大泡，左侧自发性气胸。查阅有关资料证明：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者。此案被保险人无明显诱因而突发气胸。根据年龄、有无炎症病史或是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病分析，及请教相关医疗专家，其症状排除后天形成原因。应该由于先天性弹力纤维发育不良而导致肺泡壁弹性减退，扩张后容易形成肺大泡，遇外因演变成气胸。
法院在审理过程中认为：被保险人投保了中、小学生综合保险，双方保险合同关系成立。双方应按照合同约定履行合同义务。现无证据证明被保险人所患疾病就是先天性疾病，故判决我公司应赔付医疗费。为此保险人不服判决提起上诉，最终在法院的主持下，双方进行了调解，剔除自费项目后赔付医疗费4,705.34元。
经验启示 ：
在学生、幼儿意外险中此类情况经常发生，特别是关于自发性气胸这种疾病，大多数病历中未明确说明此种疾病发病原因是属于先天还是后天疾病，单纯依靠医学资料及专家分析判定并拒绝赔偿容易引发争议。
此案提醒理赔人员，在实务操作中还需要多方取证，获取更多的有关资料，在医疗费跟踪时，要与医生及时沟通，了解病人的实际发病原因，如没有明确的证明材料证实该疾病属于先天性或投保前所患未治愈疾病，则应正常赔付。
案例四 ：骨折并发症死亡索赔案。
关键词（个意险、骨折、静脉栓塞、死亡）。
保单信息：
险种：个人意外伤害保险，附加意外医疗保险。
保险期间：2009年1月5日到2010年1月4日。
2009年4月21日被保险人甲某在下车时，被车辆安全带绊倒，右腿摔断。当天被保险人甲某在私人诊所进行接骨治疗，后回家休养。5月2日，由于腿疼，前往某县人民医院拍片，医院人员建议住院治疗，被保险人甲某因没钱救治，便前往私人诊所给腿部打石膏，后继续回家休养，并在村卫生队打吊针消炎。八天后，又去私人诊所复查，诊所人员说恢复较好，便又回家休息。5月14日，被保险人甲某感到腿部疼痛加重，前往某解放军医院。医院立即采取了抢救措施，但因延误时间太久，被保险人甲某于5月14日经抢救无效死亡。某解放军医院出具的死亡原因为：1、右下肢静脉栓塞；2、感染中毒性休克；3、心源性休克；4、肺栓塞。被保险人甲某投保了个人身意外综合保险，向保险人申请意外死亡赔偿保险金额3万元。
案件处理：
此案在处理过程中引发了争议，一种观点认为，本案中被保险人甲某发生了意外事故，造成其右腿摔断，对于由此引起的保险责任，保险人应承担赔付责任。但由于被保险人甲某本身的原因，其未得到正规的医疗救治，导致治疗不当而造成疾病死亡，不属于保险责任。
另一种观点认为，根据某解放军医院对被保险人死亡原因的表述，造成被保险人的死亡是由于意外事故骨折所以引起，后面表现的并发症和死因都与本次骨折有直接关系，意外事故是引起本次事故的近因而非诱因，根据近因原则判定本次出险，保险人应该赔付。另外，被保险人发生意外事故后，虽然采取的救治措施不得当，但根据其救治过程应该可以排除被保险人故意拖延救治的行为，只能说被保险人及其家人对发生的意外事故可能造成的后果预见不足，并且在意外伤害保险条款责任免除中，也没有相应的除外条款，所以不能因为其救治措施不得当而作为拒赔理由，因此本案应予赔付。
经过反复讨论，保险人根据保险条款以及保险近因原则，最终认为被保险人此次因外伤并发症死亡与意外事故有直接关系，认定被保险人死亡事故属于保险责任，故对此次保险事故进行了赔付。
经验启示 ：
近因原则是判断保险责任的基本原则，本案的关键是确认导致被保险人死亡的近因，理赔人员应仔细分析后定责。但同时，本案中被保险人本身存在一定的过错，即没有听从医院的建议，进行住院治疗，导致治疗措施不得当。鉴于以上情况，建议理赔人员在处理类似案件的时候，通过协商方式解决，如确实无法找出被保险人存在保险条款中责任免除责任的相关证据，也可正常赔付。
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