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千载之缺憾 怎样造成？（尿石病1年）诊断现场女患，45岁，1986年9月5日初诊。患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞+，尿蛋白+，B超显示右输尿管上端有结石1粒约0．2cmX0．5cm。曾迭用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不唯未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续服中药。而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医，皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。 千载之缺憾 怎样造成？（尿石病1年）诊断现场女患，45岁，1986年9月5日初诊。患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞+，尿蛋白+，B超显示右输尿管上端有结石1粒约0．2cmX0．5cm。曾迭用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不唯未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续服中药。而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医，皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。辨证论治[学生甲]尿石病，中医谓之 石淋 ，治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾迭用此等方药40余剂，不唯未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品，亦因服药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法。[老师]据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊，尺脉重按无力。此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。但结石久滞，络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。拟诊为 肾虚尿石 。治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。方选刘河间 煨肾丸 化裁：杜仲12g，肉苁蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黄芪20g，当归6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金钱草15g，海金砂10g包煎，6剂。患者次日复来，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约20分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对。因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理之中。遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用。效果：服完5剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。效不更方，续服30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。虽未见结石排出，但经B超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白—。迄今6年，身体一直健康。[学生甲]尿石病，中医谓之 石淋 ，治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾迭用此等方药40余剂，不唯未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品，亦因服药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法。[老师]据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊，尺脉重按无力。此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。但结石久滞，络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。拟诊为 肾虚尿石 。治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。方选刘河间 煨肾丸 化裁：杜仲12g，肉苁蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黄芪20g，当归6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金钱草15g，海金砂10g包煎，6剂。患者次日复来，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约20分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对。因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理之中。遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用。效果：服完5剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。效不更方，续服30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。虽未见结石排出，但经B超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白—。迄今6年，身体一直健康。 病名 主症 辨证 治法 选方 淋证尿石病 腰腹隐痛小便淋沥 肾气不足肾精亏虚 温肾益气滋肾填精 煨肾丸思辨解惑[学生甲]老师观其脉证，诊为肾虚尿石，主用温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。依我之见，堪称认证无差，方药亦丝丝入扣，但竟亦产生了意料不到的副作用，真真令人不可思议![老师]这就叫做 差之毫厘，失之千里 !不过，在我治疗肾虚尿石病的临床中，像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者，仅遇到过这1例而已。[学生乙]1例不足为训，请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律。[老师]我常用治疗本例的煨肾丸化裁。如偏肾阴虚者，兼心烦夜热，舌嫩红无苔，脉细数无力，去黄芪、当归、胡桃肉，加生地、二至丸；偏肾阳虚者，兼畏寒溲频，舌淡胖大，边有齿痕，脉沉迟无力，加鹿角霜、补骨脂畏寒甚，再加肉桂、附子，减轻则去之；血尿加琥珀末、三七粉吞服；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤。倘服药期间，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示结石活动而下移，可重加芍药甘草汤缓急止痛，并酌加大黄因势利导，促使结石排出。若此填精益气为主，化瘀通窍为辅，治疗肾虚尿石之常证，恒有效验。值得注意的是，尿石病之属肾虚者，颇难凿分阳虚与阴虚，故制方遣药不可各造其偏，庶免温燥伤阴或滋阴损阳之弊。唯宜在填精益气、平补阴阳四五基础上，细察其病证，酌加温阳或滋阴之品，冀其渐臻阴平阳秘，恢复机体的自我调节功能，方有裨于彻底消除结石，且有效地防止其复发。[学生丙]近10年来，运用补肾法治愈尿石病的临床报道时有所见，而其证治规律尚处于探索阶段，老师何以能 悟出华龙点睛处 呢？ [老师]参验近贤，见贤思齐而已，岂敢言 悟 ！回首50年代，中医治疗尿石病，大多恪守清热利湿、通淋排石之法则，难越雷池一步，治愈率颇低。迷迷茫茫至60年代，才参用活血化淤、软坚散结之法，显著地提高疗效。但体虚患者，尤其是肾及输尿管积水而导致肾功能下降者，因其不耐攻伐，往往结石尚未排出，而肾气日削，愈治愈殆。山重水复，进退维谷至70 年代，不得不毅然改弦易撤，另辟蹊径，终于 峰回路转，有亭翼然 。 如上海第一医学院华山医院治疗尿石嵌顿引起的肾积水，分别采用补肾法（药用续断、桑寄生、女贞子、旱墨莲、生地、补骨脂、仙灵脾、巴戟、肉苁蓉、胡桃肉等）与分利法，各治12例，其年龄、结石部位及大小均相仿，结果补肾法组之肾排泄功能和尿石排出率均较分利组为优。陆氏从1例尿石患者用 总攻 法、排石汤1月余而出现肾功能衰竭的沉痛教训中，领悟到攻泻法对正气的严重损耗。故其治尿石病之属脾肾阳虚，特别是肾阳虚患者，重用鹿角霜温肾壮阳，辅以排石、活血化淤通络之品，疗效满意。尔后有人沿用治疗尿石病12例，证明完全经得起重复。王氏自拟具有排石和溶石功效的 鹿金饮 （方中重用鹿角霜）治疗尿石病46例，总有效率达82.6%。因古今并无用鹿角霜排石和溶石作用的记载，故将方中之鹿角霜减去进行观察，结果患者竟无结石排出。如此等等，恕不一一枚举。归纳、概括10余年来的临床报道，补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著。其不属于肾虚，或无肾虚之显证者，于当用方中重加一二味补肾药物，亦能提高疗效。何以如斯?据初步研究，补肾药物，无论温肾益气或滋肾填精，均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，从而改善肾积水，推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物如胡桃肉尚具有溶石作用。[学生丁]老师既然 参验近贤 ?为什么不首先参验古贤呢?我认为，近代中医治疗尿石病，首先继承和借鉴的，应当是古代医家治疗石砂淋的丰富经验。例如唐代以前的医家便已观察到，石淋作为淋证之一，除了具备淋证的一般性症状——小便频数，淋沥涩痛，痛引少腹及脐中之外，尚具有一种特异性症状——尿出砂石。如汉 张仲景便观察到 小便如粟状 ；《中藏经》的作者则不仅观察到 小便中下如砂石 ，并将其发病归结为 虚伤真气，邪热渐深，积聚而成砂 ，且形象地譬喻为 如水煮盐，火大水少，盐渐成石 。至于形成结石的 虚 与 热 ，隋，巢元方认定为 肾虚而膀胱热 。至此，石淋之主要病位与基本病机便已 一锤定音 。千载以来，并无异议。既然如此，石淋的基本治法就应当是补肾之虚，清膀胱之热。老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?[老师]看来我似乎有 数典忘祖 之嫌了。不过应当重申的是，中医学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性。如你所说，既然石淋的基本病机是 肾虚而膀胱热 理，其基本治法必然是 补肾之虚，清膀胱之热 法，那么体现这一治法的方药何在呢?从文献上看，首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药，却约皆为清热利湿，通淋排石之品。如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河。后世宗之者众，亦不太顾念肾虚，而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。当然， 江山代有才人出 ，其间，超凡脱俗者亦不乏其人。如宋 陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗 五淋砂石，疼痛不可忍者 ；清 尤在泾主张 开郁行气，破血滋阴 ；近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。虽则补偏救弊，启人心智，然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之处紧密地结合起来。其千载之缺憾也如此。由此可见，我将运用补肾法治疗尿石病这一创见归功于近贤，并无 数典忘祖 之嫌。[学生甲]老师的这一番释疑解惑，令人耳目一新!不过我还是不明白：在中医学历史上，石淋的病机同治法及方药互相脱节这— 千载之缺憾 到底是怎样造成的?[老师]逝者如斯，难以苛求古人!因为古代所称之石淋，从其主要临床表现观之，大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石，而以膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之，石淋虽以肾虚为本，但其 本 证多潜而不显。中医学注重辨证论治，即 观其脉证，以法治之 ，当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之潜证，可以兼而顾之，亦可以暂时不予兼顾。再看今人治膀胱及尿道结石，亦以清热利湿、通淋排石为基本治法，恒有效验。故而宜在继承、借鉴的基础上，进—步充实、完善而发扬光大之。[学生甲]如此说来，近代所称的尿石病，是不能与古代的石淋划等号的。[老师]对!近代所称的尿石病，不特指膀胱及尿道结石，还包括肾及输尿管结石。而肾及输尿管结石，其急性期结石显著移动的主要临床表现为肾绞痛伴血尿，慢性期结石隐匿或相对静止的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石，毕竟是或然与伴见之症，而非主症。此与石淋的主要临床表现大相径庭，焉能 对号入座 ?焉能移花接木，率尔沿用治疗石淋的基本法则?更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛，多为隐痛或酸痛，显属肾气亏虚，补肾犹恐不逮，更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法。如果换一个角度说，古代医家论治肾虚腰痛，观往知来，穷理尽性，积累了极其丰富的经验，竟未能洞悉结石这一病根，千虑之失，至今令人曾经望石兴叹，俳徊岐路，那也要归因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异，而不能苛求于古人。 悟以往之不谏，知来者之可追 。今人治疗尿石病，何须 对号入座 ，或本来对不上号也要欣然入座，而遗补肾法于无用武之地呢?[学生乙]虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地，但在现代手术取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下，中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了。[老师]物竟天择，适者生存，不适者淘汰。而放眼临床，中医治疗尿石病之特色与优势，乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的。所以我们既不应固步自封，更不该妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陈出新，是完全能够面对挑战，扩大临床阵地的
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