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在我们整理重疾险相关的案例时，发现很多误解是因为投保人或被保险人对疾病的定义理解不同而引起的。所以，我们应该加强学习，对重疾的理赔有一个最基础的认知，这样在我们购买保险时，能够根据自身的情况，购买适合我们的保险产品。当然，也能全面的把身体风险全部进行转移。只有这样，在我们得了重疾的情况下，才能没有后顾之忧的进行治疗。下面我们分析关于“心脏瓣膜手术”的重疾理赔实务。
一讲：案例
张先生在某保险公司购买重疾10万元，第二年发现心脏有问题，进入人民医院治疗。在静脉吸入复合麻醉体外循环下行全胸腔镜下ASD修补加三尖瓣整形手术。术后，向保险公司申请理赔，以未达到理赔标准，以未开胸治疗为由拒赔。二审，法院判决保险公司不得因治疗方式不同而拒绝赔付，因此最终保险公司赔付患者10万元，并承担诉讼费用。
心脏瓣膜手术条款
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
在重疾险中，关于心脏瓣膜手术条款有明确的规定，需“实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”才可进行理赔。但是在上述案件中，患者进行的全胸腔镜下ASD修补加三尖瓣整形手术与保险合同中约定的手术方式明显不同，所以造成实际理赔时双方产生分歧。另外该案例给我们的一点启示，如果发生类似案例的情况，尽管不符合理赔条款，投保人依然可以通过向保监会申诉进行协商，或向法院提起诉讼争取保险费用赔偿，因为法院会酌情考虑弱势群体的利益。但是，并不是我们出险了，法院就强制保险公司必须理赔，也有法院判决拒赔的。接下来，我们一起学习“心脏瓣膜手术”保险公司赔付的条件。
二讲：分析
什么是心脏瓣膜
为什么保险公司指定要开胸手术？我们进一步了解这个疾病，到底什么是“心脏瓣膜”。心脏瓣膜，从医学的角度来讲，就是用来分隔心脏腔室活动的门，分为主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣。打个比方，心脏瓣膜就像地铁中的闸机一样，其作用是控制血流方向。由于身体中血液分为饱含氧气的动脉血和含有废物的静脉血，需要心脏瓣膜将这两种血液区分开，有用的氧气和没用的废物才不会混成一团。
心脏瓣膜手术的标准
心脏瓣膜手术的标准非常容易确定，就是通过B超检查。在报告中，我们可能会看到“有少许反流或轻度反流”的字眼，此时不必惊慌，轻微血流对健康造成的影响微乎其微，可忽略不计。只有B超提示中度瓣膜问题，如中度狭窄、中度反流的时候，才可以考虑需要做手术。那么瓣膜狭窄和瓣膜反流是什么意思呢？瓣膜狭窄会让血液在心脏中聚集，不能通过，就会造成心脏努力射血，从而造成心功能衰竭。瓣膜反流是心脏没有单向通过的能力，吸气时也毫无障碍。
三讲：总结
“心脏瓣膜手术”的重疾理赔关键词
我们要重点注意赔付条件
实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
因为开胸手术对身体的伤害巨大，需要较长时间的恢复。手术伤口对工作和生活会造成很大的影响。只有手术，才符合最初重疾险设立的意义，为了解决治疗费用之后的丧失了工作和生活能力的经济保障。
我们要重点注拒赔条件
使用高新技术不开胸进行的手术。例如3D立体胸腔镜手术，可以在摄像头的指引下完成手术。医生看到的情况是三维立体的，帮助医生在手术时可以有非常直观的概念。做完手术后，患者的肚子上只有几个“眼儿”，贴上创可贴，不用缝针就可以下手术台了。这种治疗方法对人体的损伤相对小得多。虽然这种手术费用很高，但与重疾险设立的意义不相符。
一个思考“为什么拒赔“
重疾险设立的意义是为了防止重大疾病造成的损失，更庞大的部分是来自于因为疾病导致的长期不能参加工作及日常生活、长期住院治疗、长期进行康复、长期被他人照顾。
如何解决：轻重搭配保障到位
我们在购买配重疾险的同时，一定要考虑搭配轻症险和医疗报销保险。那么，心脏瓣膜置换手术，虽然通过胸腔镜完成不属于重疾赔付的范围，但完全是轻症和住院医疗赔付的范围。所以只有这样的搭配，才是真正的给自己“佩奇”完整的保障。
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