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65岁的陆先生是一个能干的人，从机关退休后又受聘到一家公司工作。虽然自嘲是 打工佬 ，但干得挺卖劲。他一般健康情况良好，每天早上6点30分起床，简单进食后，7点去公园快走散步。此时常有胸闷、憋气等心绞痛症状。奇怪的是，发病只在这段时间。7点30分，他骑自行车上班，其后全天虽劳动较重，但都不发病。24小时动态心电监测检查也显示仅那个时段有缺血表现。医生给过他好几种抗心绞痛药，都没有见效。这就是他找我看病的原因。
我问他： 夜间是否起来小便？ 他有点奇怪，为什么我一开口问的就是夜尿情况，回答说： 1~2次。 接着我问道： 小便后是否喝水？ 他回答说： 不喝，因为怕喝水后夜尿更多。
我建议他后半夜小便后喝半杯水。从此，他早锻炼就不再发病了。他很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水。可是，早锻炼时心绞痛又出现了。
为此他又来复诊，我进一步询问病史时得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水了。遂建议他睡前饮水或饮牛奶小半杯，若有夜尿，再喝小半杯。此后，就没有再发心绞痛了。
喝水为什么能够治疗他的心绞痛呢？
我给他解释道： 人老了，肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分，因而导致凌晨血液浓缩。血液浓缩使循环阻力增高，心脏负荷加重，引起心绞痛。 他说： 我早餐时也喝牛奶和粥，为什么还缺水？ 他不了解，那时水还在胃里，没被吸收入血液。他又说： 夜里没有小便，怎么还会缺水？ 我告诉他，水分表面上没丢失，实际上已离开血液，存在膀胱里，血液仍然已经浓缩了。他这才恍然大悟。其后即不再发生心绞痛，至今已很多年了。
当然，并不是饮水能治疗各种心绞痛，必须把机理分析清楚。通常，由于冠状动脉（冠脉）硬化狭窄，导致心肌供血量有所减低的患者，平时并无心绞痛。那是因为安静状态下心肌需氧量较低，可保持供需平衡。若附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者贫血、甲亢等因素，就可能打破原有的平衡，诱发心绞痛。因此，治疗选择也应根据诱因而定。
体内缺水，无论是像上述患者那样有肾浓缩功能减退，或夏天出汗过多，或其他疾病引起较重的呕吐、腹泻，都可能导致体内缺水、血液浓缩，循环阻力增高，诱发心绞痛。在这种情况下，适时、适量补充水分就有利于纠正体液平衡、缓解心绞痛。
饮水能防止血液浓缩所致心绞痛，机理是明确的。常有患者对我说，医生说他 血稠 ，让他每天去输液。我要申明的是，适时饮水完全不同于某些医院开展的 输液治疗 。
所谓 血稠 ，应指血液黏稠度增高。其病因有多种，例如红细胞增多、血小板功能亢进、巨球蛋白血症、高脂血症或糖尿病等。对不同原因引起的血液黏稠度增高，应该采用不同的治疗方法。特别是，有些 血稠 的结论并不可靠，其中很可能存在不必要的医疗资源浪费。
因 输液 是强制性的，且非 适时 补充水分。不仔细分析患者具体情况就让其输液，可能增加其心脏负担。据我所知，有些患者发生心力衰竭、心律失常甚至心肌梗死等不良后果，可能多少与这种输液有点关系。
兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。 这是《孙子兵法》中的话。意谓必须充分考虑到 敌人 的多变性，能深入研究，随其变化而制定自己的对策，战而胜之者，才是神将。这种精神，是值得医生借鉴、吸取的。
用一般抗心绞痛药治疗心绞痛，就是常规治疗，是思维定势的产物。懂得 兵无常势 ，才会仔细分析这个病例的特点，寻求到其他非常规的有效治疗方法。
将《孙子兵法》的策略运用到临床诊疗决策中，不知您怎么看？这个故事对您有什么启发呢？
来源： 中国医学论坛报
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